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Endokrine Orbitopathie (EO) bei Morbus Basedow

Was ist EO?

EO ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der knöchernen Augenhöhle (Orbita), die sehr häufig mit einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, dem Morbus Basedow, vergesellschaftet ist. Aufgrund von Fehlregulationen des Immunsystems beginnen die Immunzellen des Patienten gegen die Schilddrüse gerichtete Autoantikörper zu produzieren. Diese Antikörper können die Schilddrüse stimulieren und können eine unkontrollierte Produktion von Schilddrüsenhormonen verursachen. Aufgrund dessen haben die Patienten eine viel zu hohe Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut und die resultierenden Symptome sind Nervosität, hoher Puls, Gewichtsverlust, Tremor, verstärktes Schwitzen und andere. Die Hälfte der Patienten entwickelt eine nur klinisch offensichtliche Schilddrüsenerkrankung, wobei die andere Hälfte, besonders Raucher, auch Krankheitsmanifestationen entwickeln, die außerhalb der Schilddrüse liegen. Dazu zählen z.B. die weit verbreitete Orbitopathie, Schwellungen der Unterschenkel und Gelenksentzündungen.

Warum entwickelt ein Patient M. Basedow? 

Die Erkrankung hat einen starken genetischen Einfluss (Schilddrüsen-spezifische Gene und Gene des Immunsystems). Viele Patienten berichten über familiäre Häufungen einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (etwa 20-30%). Alle Arten einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung können in ein und derselben Familie auftreten. Viele Gene sind betroffen, v.a. Gene, die die Funktion des Immunsystems kontrollieren. Frauen sind signifikant häufiger betroffen als Männer (4-5 Mal).

Umweltfaktoren spielen eine wichtige Rolle. Raucher mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung entwickeln signifikant häufiger eine Entzündung der Orbita, haben eine schwerere Orbitopathie und eine schlechtere Prognose für Schilddrüsen- und Orbita-assoziierte Erkrankungen. Zu den Faktoren, die den Status des Immunsystems beeinflussen können, zählt vielleicht auch das Mikrobiom des Darms, unter dem man die Gesamtheit aller den Darm besiedelnden Bakterien versteht.

Wie häufig sind M. Basedow und EO?     

Die Häufigkeit von Neuerkrankungen an der Schilddrüsenerkrankung M. Basedow in der Allgemeinbevölkerung beträgt etwa 200 pro Million pro Jahr (Beispiel Schweden), mit einem Verhältnis Frauen : Männer von etwa 4 bis 5 : 1. Der Altersgipfel liegt zwischen 40 und 60 Jahren. M. Basedow geht meistens mit einer Überfunktion der Schilddrüse einher. Die Krankheitshäufigkeit von moderat-bis-schwerer und sehr schwerwiegender Orbitopathie in Patienten mit Überfunktion der Schilddrüse bei M. Basedow wird in neuen Studien mit als weniger als 10% beziffert. Es wurde gezeigt, dass die meisten Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion ohne Orbitopathie (>80%) bei der ärztlichen Vorstellung in den folgenden 18 Monaten keine Orbitopathie entwickeln.

Was sind die typischen Symptome von EO?  

Die Infiltration des orbitalen Gewebes mit autoaggressiven Zellen des Immunsystems sorgt für Entzündungen des orbitalen Bindegewebes in unterschiedlicher Ausprägung. Glücklicherweise entwickeln die meisten lediglich eine milde EO. Das häufigste Zeichen ist eine Entzündung des Lidhebermuskels (Musculus levator palpebrae). Nach einer gewissen Zeit verursacht die Muskelentzündung eine Fibrosierung, weshalb die Muskeln schrumpfen mit der Konsequenz einer Lidretraktion und eines möglichen inkompletten Lidschlusses. In der entzündlichen Erkrankungsphase erfahren die Patienten eine das Auge umgebende Schwellung mitsamt Rötung und klagen über schmerzhafte Augenbewegungen und Druckempfindungen. Lokale Zellen des Bindegewebes antworten auf die Entzündung nicht nur mit Narbenbildung (Fibrosierung) sondern auch mit einer Produktion von Fettgewebe. Da die Orbita von Knochen gebildet wird, kann das Orbitavolumen nicht zunehmen, und daher werden die Augen nach außen gedrückt, was einen pathologisch hervortretenden Augapfel (Exophthalmus) mit sich bringt. Wenn andere Augenmuskeln in diesen entzündlichen Prozess einbezogen sind, kann das Schrumpfen dieser zu Schielen und Doppeltsehen führen. Glücklicherweise entwickeln nur wenige Patienten eine schwerwiegende sehbedrohende Erkrankung, bei denen sich das orbitale Gewebe so sehr vergrößert, dass der Sehnerv komprimiert wird und die Sehschärfe abnimmt oder bei denen der inkomplette Lidschluss eine schwerwiegende Schädigung der Hornhaut verursacht.

EO ist selbstlimitierend über die Zeit  aber sie lässt zusätzliches Gewebe zurück sowie Narben mit funktionellen Defekten.

 

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Was kann der Arzt machen, um EO zu therapieren?

Am wichtigsten ist die Kooperation eines Schilddrüsenspezialisten mit einem Augenarzt. Eine gut kontrollierte Schilddrüsenfunktion ist sehr vorteilhaft bei EO. Mehr als die Hälfte der Patienten erfahren eine Verbesserung ihrer EO-Zeichen nach Normalisierung der Schilddrüsenfunktion. EO wird anhand der Schwere und Aktivität der Erkrankung behandelt.

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Milde Schweregrade:

Dies sind Patienten mit einer leichten Lidretraktion, Vorfall des Augapfels (Proptosis) nicht mehr als 3mm und leichte Entzündungszeichen, die eine einigermaßen gute Lebensqualität ermöglichen.

Diese Patienten können überwacht werden und ihnen kann eine Nahrungsergänzung mit Selenium (200μg/pro Tag) angeboten werden.

 

Mittlere bis hohe Schweregrade:

Dies sind Patienten mit schwerwiegenderen Manifestationen, die die Lebensqualität signifikant reduzieren: Proptosis mehr als 3mm, deutliche periokuläre Schwellung, Doppeltsehen, und im aktiven Zustand Schmerzen und Druckempfinden. Im aktiven Zustand kann Patienten eine anti-entzündliche Therapie angeboten werden (v.a. Infusionen mit Steroiden/ im Falle von Rückfällen oder inkompletter Inaktivierung). Das Anschlagen auf eine anti-entzündliche Therapie ist begrenzt. Die Entzündung kann in 4 von 5 Patienten innerhalb von 6 bis 12 Wochen beseitigt werden. Je eher eine Behandlung begonnen wird desto besser ist das Ansprechen.

Bleibende Defekte treten auf, da die Entzündung relativ schnell Narben induziert und Fett produziert. Diese können nicht durch eine medikamentöse Behandlung beseitigt sondern nur chirurgisch korrigiert werden.

Allerdings kann eine chirurgische Behandlung den Gewebeschaden nicht vollständig reversible machen, aber sie kann die meisten funktionellen Defizite verringern und das Aussehen erheblich verbessern. Sollte der Patient unter einer akuten Kompression der orbitalen Gewebe und/oder einer ausgeprägten Proptosis leiden, so kann die Orbita durch eine gezielte teilweise Entfernung der knöchernen Orbitawand verlängert werden, mit dem Ergebnis einer Rückbewegung des Orbitainhalts. Schielen, hervorgerufen durch geschrumpfte extraokuläre Muskeln, kann korrigiert werden.  Diese Korrektur verbessert die Augenbeweglichkeit mit dem Ziel, das Doppeltsehen beim Geradeausblicken und Herunterblicken zu beenden, welches zwei wichtige Blickrichtungen im täglichen Leben sind. Bei den meisten Patienten ist es nicht möglich, das beidäugige Einfachsehen in alle Richtungen wiederherzustellen, obwohl die auf das Schielen spezialisierte Chirurgie die Lebensqualität der Patienten signifikant verbessert. Ein anderer wichtiger Teil der Chirurgie ist das Verschmälern und Verlängern der Lider, um einen kompletten Lidschluss und ein verbessertes Äußeres zu ermöglichen.

Sichtgefährdende EO ist glücklicherweise selten (etwa 5%). Circa die Hälfte der Patienten sprechen auf sehr hohe Dosen intravenös verabreichte Steroide an, während die andere Hälfte sich einer sofortigen knöchernen Dekompressionsoperation unterziehen muss.

Die resultierende Langzeitarbeitsunfähigkeit ist nicht nur eine sozioökonomische Belastung für die Patienten. EO bedarf auch viel Geduld seitens des Patienten. Ein chirurgischer Eingriff sollte nur nach wenigstens 6 monatiger stabiler Schilddrüsenfunktion und Augenerkrankung durchgeführt werden.

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Aufgrund der langen Krankheitsdauer benötigen Patienten eine symptomatische Therapie über die komplette zurückliegende Krankheitsdauer bevor ein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird. Die vergrößerte Augenoberfläche muss mit Augentropfen künstlich feucht gehalten werden. Botulinum-Toxin kann zur Entspannung der geschrumpften Augenmuskeln verwendet werden, vor allem der Lidhebermuskel kann durch eine Injektion unterhalb der Bindehaut leicht erreicht werden. Eine Lidretraktion wird durch eine Botulinum-Injektion normalerweise für etwa 6 bis 12 Wochen vermindert. Das individuelle Ansprechen auf das Botulinum-Toxin hängt vom Grad der Fibrose ab. Fresnel-Prismen können angepasst werden, falls das Doppeltsehen in bevorzugten oder Lesepositionen auftritt und es hilft vor allem dabei, die Fahrtüchtigkeit wiederherzustellen.

Was können Patienten tun, um EO zu verbessern oder um weitere Verschlechterungen zu vermeiden?  

Am allerwichtigsten ist es, das Rauchen zu beenden. Raucher mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse entwickeln signifikant häufiger eine Entzündung der Orbita, eine schwerwiegendere EO und haben eine schlechtere Prognose für Schilddrüsen- und Orbitaerkrankungen. Rauchen verstärkt vor allem die Narbenbildung und daher leiden  Raucher sechs Mal häufiger unter Doppeltsehen im Vergleich zu Nichtrauchern.

Außerdem gibt es Hinweise, dass mit Stress verbundene Lebensereignisse die Entwicklung einer EO begünstigen. Aus diesem Grund sollte Patienten geraten werden, Hilfe aufzusuchen, wenn es um die Lösung von Konflikten im täglichen Leben geht.