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Orbitopatia basedowiana  (OB)

Sinonimi: Oftalmopatia basedowiana, Orbitopatia distiroidea, Oftalmopatia di Graves, Orbitopatia endocrina

Cosa è l’OB?

L’Orbitopatia basedowiana è un’infiammazione cronica dell’orbita che si presenta nella maggior parte dei casi in soggetti affetti da una malattia autoimmune della tiroide. Si parla di autoimmunità tiroidea quando, per un’alterazione del sistema immunitario, l’organismo produce anticorpi diretti contro la tiroide (autoanticorpi). Nel caso della malattia di Graves-Basedow (o ipertiroidismo autoimmune), gli autoanticorpi hanno un’azione stimolante sulla ghiandola e inducono quindi un’incontrollata secrezione di ormoni tiroidei nel sangue. Questo si manifesta clinicamente con nervosismo, aumento della frequenza cardiaca, dimagrimento, tremori diffusi, sudorazione, ecc. Circa la metà dei soggetti affetti da questa malattia presentano solo i segni e i sintomi dell’ipertiroidismo ma il restante 50%, in particolare fumatori, sviluppa nel tempo manifestazioni extra tiroidee quali l’orbitopatia, il mixedema pretibiale (gonfiore ed infiammazione della cute delle gambe) e artrite.

Perché una persona sviluppa la malattia di Graves-Basedow?

La malattia di Graves-Basedow, come tutte le malattie autoimmuni, non ha una chiara e unica causa. Colpisce più spesso il sesso femminile e si sviluppa soprattutto in soggetti predisposti geneticamente. Infatti circa il 20-30% dei pazienti ha uno o più familiari affetti da una malattia autoimmune della tiroide, non necessariamente da ipertiroidismo. I geni coinvolti sono molti, alcuni specifici del tessuto tiroideo e altri del sistema immunitario. Oltre alla componente genetica, diversi fattori ambientali possono influenzare la comparsa e il decorso della malattia. Per esempio, nei pazienti ipertiroidei fumatori la complicanza oculare si sviluppa più spesso, in forma più severa e meno responsiva alle terapie. Tutto ciò che influenza il nostro sistema immunitario, compreso il microbiota intestinale potrebbe avere un ruolo nell’origine della malattia.

La malattia di Graves-Basedow e l’orbitopatia basedowiana sono molto frequenti?

Dati sulla popolazione svedese mostrano che ogni anno si verificano circa 200 casi di ipertiroidismo autoimmune ogni milione di persone, in particolare tra i 40 e i 60 anni d’età e con un rapporto femmine: maschi da 4 a 5:1. Circa il 40% dei pazienti colpiti da ipertiroidismo autoimmune sviluppano la complicanza oculare con tempistiche e gradi di severità variabili. Fortunatamente è stato dimostrato che meno dell’1% sviluppa la forma moderata-severa e severa. In uno studio che ha monitorato alcuni pazienti per 18 mesi, è stato evidenziato inoltre che oltre l’80% di coloro che non presentano segni di coinvolgimento oculare all’esordio dell’ipertiroidismo non lo sviluppano in seguito.

Quali sono i sintomi tipici dell’orbitopatia basedowiana?

L’aggressione dei tessuti orbitali da parte delle cellule del tessuto immunitario autoreattive provoca un’infiammazione locale di intensità variabile, fortunatamente moderata nella maggior parte dei pazienti. Durante la fase infiammatoria della malattia, i pazienti sviluppano gonfiore (o edema) e arrossamento dei tessuti perioculari. Lamentano inoltre un tipico dolore orbitario che peggiora con il movimento degli occhi e che è associato ad un senso di pressione posteriore al globo oculare. Come avviene nel caso di una ferita, l’infiammazione è seguita dalla cicatrizzazione (o fibrosi) dei tessuti. Essendo il muscolo elevatore della palpebra il tessuto più comunemente colpito, quando tale muscolo diventa fibrotico e tende a ritirarsi provoca retrazione della palpebra superiore, maggiore esposizione corneale e talvolta incompleta chiusura delle palpebre. Il processo di cicatrizzazione si associa anche alla produzione di tessuto adiposo. L’incremento del volume dei tessuti contenuti nell’orbita, una struttura a pareti rigide, non si adegua a questa variazione. La conseguenza è la protrusione verso l’esterno del globo oculare (esoftalmo). L’infiammazione dei muscoli responsabili dei movimenti oculari può indurre strabismo e visione doppia (diplopia). Fortunatamente solo una piccola percentuale di pazienti sviluppa la forma più severa di OB caratterizzata da riduzione dell’acuità visiva fino alla cecità per compressione del nervo ottico (neuropatia ottica compressiva) e da severo danno corneale secondario all’incompleta chiusura delle palpebre. In tutti i casi l’OB presenta un decorso tipico, di durata variabile, suddiviso in 3 fasi caratterizzate da una differente attività infiammatoria: la prima fase di infiammazione ingravescente, la seconda di plateau al picco di attività della malattia e la terza di spontanea risoluzione dell’infiammazione e stabilizzazione dei sintomi. Tuttavia molte modificazioni estetiche e funzionali che la malattia induce sono irreversibili; un trattamento adeguato va pertanto intrapreso prima che tali cambiamenti avvengano.

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Quali sono le terapie disponibili?

Innanzitutto è fondamentale la collaborazione tra lo specialista che si occupa della tiroide e l’oculista. E’ noto che mantenere stabile la funzione tiroidea influenza in modo positivo l’OB; più della metà dei pazienti riferisce un miglioramento del quadro oculare dopo la normalizzazione della funzione tiroidea. La terapia adeguata per l’OB viene scelta in base alla severità (ossia quanto gravi sono i segni e i sintomi oculari) e all’attività della malattia (ossia se il processo infiammatorio è ancora in corso).

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OB lieve:

Caratterizzata da lieve retrazione delle palpebre, proptosi (ossia la quantificazione della sporgenza dell’occhio) non oltre i 3 mm rispetto ai valori normali e lievi segni infiammatori. Tale quadro consente solitamente una buona qualità di vita. Per tali pazienti è sufficiente l’utilizzo di lubrificanti oculari (gel o lacrime artificiali) e regolari controlli; può essere inoltre utile una supplementazione di selenio (200 µg al giorno).

OB moderata-severa:

Caratterizzata da segni e sintomi più severi che riducono in modo significativo la qualità di vita quali proptosi superiore ai 3 mm, marcato edema perioculare, visione doppia, dolore oppressivo a livello oculare. Nell’iniziale fase infiammatoria, al paziente viene proposta una terapia anti-infiammatoria (in particolare cortisone per via endovenosa e, in caso di assente o incompleta risposta, farmaci immunosoppressori) la cui efficacia è tuttavia limitata. I segni e sintomi infiammatori migliorano in 4 pazienti su 5 entro 6-12 settimane. Scarsi sono invece i miglioramenti a carico dei muscoli oculari e della proptosi. Lo strabismo può addirittura peggiorare nella fase di cicatrizzazione che segue il processo infiammatorio. Quanto più precoce è il trattamento migliori sono i risultati.

Come detto sopra, il deposito di grasso e la cicatrizzazione dei tessuti che seguono la fase infiammatoria sono processi irreversibili che non vengono modificati dalla terapia medica e possono essere corretti unicamente attraverso un intervento chirurgico. Sebbene l’intervento chirurgico non permetta di eliminare completamente i cambiamenti avvenuti, può significativamente migliorare la funzione e l’aspetto degli occhi. Nel caso di compressione del nervo ottico e/o di marcata proptosi, al paziente viene proposta una decompressione orbitaria chirurgica, ossia un intervento in anestesia generale nel corso del quale si rimuovono parzialmente le pareti ossee della cavità orbitaria aumentandone il volume, si asporta inoltre parte del tessuto adiposo in eccesso. Avendo maggior spazio a disposizione il nervo ottico non è più compresso e la sporgenza oculare diminuisce. Anche lo strabismo secondario alle alterazioni muscolari può essere corretto chirurgicamente (intervento di recessione muscolare). Tale intervento migliora i movimenti oculari ed ha lo scopo di eliminare la visione doppia almeno nella posizione primaria di sguardo (guardare diritti in fronte a sé) e nella posizione di lettura maggiormente utilizzate nella vita di tutti i giorni. Sebbene nella maggior parte dei pazienti l’intervento chirurgico a livello muscolare non elimini la visione doppia in tutte le direzioni, migliora in modo significativo la qualità di vita. Un ulteriore trattamento chirurgico disponibile è il riposizionamento palpebrale grazie al quale si elimina la retrazione o l’abbassamento delle palpebre ripristinando la normale chiusura dell’occhio. Ciò permette di migliorare significativamente l’aspetto estetico e ridurre l’esposizione corneale.

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L’OB in forma severa è fortunatamente rara (circa 5%) e nel 50% circa dei casi risulta responsiva alla somministrazione di alte dosi di cortisone per via endovenosa. I pazienti non responsivi alla terapia medica devono essere sottoposti ad un intervento di decompressione orbitaria chirurgica in urgenza. I pazienti devono essere informati che la risoluzione dell’OB richiede tempi lunghi non sempre ben definibili all’inizio del percorso terapeutico. Questo perché per una corretta gestione, il paziente può essere sottoposto agli interventi chirurgici a livello oculare dopo almeno 6 mesi dal raggiungimento di una funzione tiroidea stabile e dopo risoluzione della fase infiammatoria della malattia. In attesa dei trattamenti chirurgici, i sintomi irritativi possono essere alleviati con terapie idratanti topiche (lacrime artificiali o gel lacrimali) e la prescrizione di lenti prismatiche corregge la diplopia in posizione primaria e di lettura consentendo per esempio di riprendere a guidare. Infine la Tossina Botulinica può essere utilizzata per rilassare la muscolatura oculare, in particolare l’iniezione nel muscolo elevatore della palpebra è di facile esecuzione e consente di ridurre per 6-12 settimane la retrazione palpebrale. L’efficacia di tale iniezione dipende dal grado di fibrosi muscolare. I pazienti vanno inoltre supportati per affrontare al meglio la riduzione di qualità di vita che l’OB induce e l’impatto socio-economico che una malattia di lunga durata ha. 

Cosa possono fare i pazienti per migliorare l’OB o per prevenirne un peggioramento?

Innanzitutto smettere di fumare. I fumatori affetti da una malattia autoimmune della tiroide sviluppano la complicanza oculare più spesso e in forma più severa; risultano inoltre meno responsivi sia alle terapie mediche dell’ipertiroidismo che dell’OB. Il fumo stimola la formazione di tessuto cicatriziale e pertanto i fumatori sviluppano diplopia 6 volte più spesso rispetto ai non fumatori. E’ stato inoltre evidenziato che lo stress aumenta il rischio di comparsa dell’OB, quindi è utile consigliare al paziente di cercare un supporto per risolvere, se possibile, situazioni stressanti presenti nella vita quotidiana.

Il progetto INDIGO

  • INDIGO è un progetto finanziato con 1.2 milioni di euro dalla fondazione Europea Marie Sklodowska-Curie e che prevede la collaborazione tra Università e Industria.
  • E’ coordinato dall’Università di Cardiff e include partner universitari di Essen e Milano e aziende in Italia e Galles.
  • Prevede la collaborazione di centri in tutta Europa, molti dei quali membri dell’EUGOGO (Associazione Europea che si occupa dello studio dell’Orbitopatia Basedowiana).
  • L’obiettivo principale del progetto è migliorare la gestione dell’Orbitopatia Basedowiana (OB), malattia oculare che colpisce circa 3 milioni di persone in Europa sconvolgendone la qualità di vita.

Cos’è il microbiota intestinale?

E’ l’insieme dei batteri che vivono sulla nostra cute, nella nostra bocca e nel naso, sulla mucosa dell’apparato genitale e urinario e soprattutto nel nostro intestino. Sorprendentemente il microbiota intestinale pesa quanto il nostro fegato, ossia circa 1,5 kg ed è costituito da un numero di batteri che supera di 10,000 volte il numero delle persone presenti sulla Terra. Un terzo di questi miliardi di microrganismi viene ereditato dalla madre al momento della nascita ed è stabile nel corso della nostra vità. I restanti due terzi si costituiscono negli anni e sono influenzati dal nostro stile di vita, in particolare dalla nostra dieta.

Perchè il microbiota intestinale è utile?

  1. Ci aiuta nella digestione del cibo, in particolare di certe fibre, fornendoci circa il 5% del fabbisogno energetico e aiutandoci ad assorbire essenziali antiossidanti contenuti in frutta e verdura.
  2. Ricoprendo tutta la mucosa intestinale agisce come una barriera contro le infezioni e blocca l’ingresso di micro-organismi potenzialmente dannosi.
  3. Aiuta il corretto sviluppo del sistema immunitario nei primi anni di vita e quindi lo prepara a reagire poi per tutta la nostra vita

Come può ciò che accade nell’intestino influenzare la tiroide e gli occhi?

In ogni momento della vita, la mucosa intestinale contiene circa il 50% di tutte le cellule del nostro sistema immunitario. L’interazione tra l’epitelio intestinale, le cellule del sistema immunitario e il microbiota produce proteine che mantengono l’equilibrio tra le cellule regolatorie e le cellule pro-infiammatorie. Quando il microbiota non è ottimale (disbiosi) questo equilibrio viene perso. In un soggetto predisposto geneticamente, in caso di disbiosi, le cellule immunitarie possono erroneamente reagire contro i tessuti sani inducendo patologie autoimmuni come la malattia di Graves-Basedow.

Cosa sono i probiotici e come ci possono aiutare?

I probiotici sono i batteri “buoni” normalmente presenti nel nostro microbiota. L’assunzione del probiotico permette quindi di aumentare la percentuale di batteri “alleati” e di aiutare non solo le funzioni intestinali ma anche le nostre risposte immunitarie.